Egenmelding

Fravær: fra og med: til om med: Fravær skyldes egen sykdom: Fravær skyldes barn/barnepassers sykdom: Jeg er alene om omsorgen for barnet: Arbeidstakers navn:
Ansattnummer: Barnets navn: Født: Nei Dato:	Arbeidstakers underskrift: Ja For arbeidsgiver: Første fraværsdag, dato: ___________________________ Siste fraværsdag, dato: ____________________________ Antall egenmeldinger siste 12.mnd: ___________________ Antall fraværsdager pga. barn-/barnepassers sykdom i år:_____________ Varsling av sykefravær, dato: ________________________